华中科技大学同济医学院附属协和医院为此次疫情定点医院，每日接受大量肺炎患者，包括重症及危重症患者，在对重症及危重症患者的营养支持上积累了大量经验。根据新型冠状病毒感染患者的特点以及重症患者的营养状况特点，同时考虑到院内临床经验、不同级别医院的可行性等因素，院内营养药师依照相关指南，结合院内目前治疗的实际情况，提出如下支持及监护建议：

1、总则

所有重症患者在接受治疗时需进行营养支持；重症患者营养支持应循序渐进，避免对其代谢造成干扰，影响其病程。

2、营养风险筛查

一般情况下，住院患者应在入院时以营养风险筛查量表行营养风险筛查。营养风险筛查量表较多，可根据实际情况进行选择(NRS2002、MNAGSF等)。通常情况下选择一种量表进行评分，若存在营养风险时，应尽早给予营养支持。但考虑到目前重症患者数量庞大，医护人员极度短缺，对每位患者进行营养风险筛查评分客观上难以实现。故建议，在患者住院后即开始实施营养支持，无论是从提高患者抵抗力，或热量供给等方面来说均是有益处的。

3、营养支持途径

一般情况下，住院患者应在入院时以营养风险筛查量表行营养风险筛查。营养风险筛查量表较多，可根据实际情况进行选择(NRS2002、MNAGSF等)。通常情况下选择一种量表进行评分，若存在营养风险时，应尽早给予营养支持。但考虑到目前重症患者数量庞大，医护人员极度短缺，对每位患者进行营养风险筛查评分客观上难以实现。故建议，在患者住院后即开始实施营养支持，无论是从提高患者抵抗力，或热量供给等方面来说均是有益处的。

3.1 若患者能够主动进食，那么应首选口服正常进食，而非进行肠内营养EN或肠外营养PN支持；

3.2 患者如若无法经口进食，应尽早(4８h内)及时开始EN支持，而非尽早开始PN治疗；

3.3 患者如存在EN禁忌症，方考虑采用PN进行支持(3－7天)；

3.4 患者如若一直无法进行EN或口服营养支持，可以考虑采用PN进行支持。

4、满足患者营养需求的原则

     为了防止在营养支持过程中发生过度喂养，造成患者代谢功能的紊乱，给予患者营养支持的过程中，应在3－7天内逐步添加能量，直至满足患者的全部营养需求。

5、营养支持方式

5.1 肠内营养支持(EN)

5.1.1 在准备采用EN方式对患者进行营养支持时，应评估患者消化道情况；

5.1.2 若患者存在肠道不耐受的情况，应首选静注红霉素作为一线促动力治疗药物；在应用红霉素，或促胃动力药后仍无法缓解，应考虑幽门后管饲的方式进行；

5.1.3 对于存在呼吸困难的患者，应首先考虑幽门后(空肠)管饲喂养；

5.1.4 EN注意事项：

A、EN中不应添加谷氨酰胺；

B、不常规推荐含Omega-3鱼油脂肪乳；

C、若患者发生了不可控制的休克，血流动力学与组织灌注均未达到目标容量，可以尽快开始低剂量的EN；若患者存在危及生命的低氧血症、酸中毒，亦需要及时启动EN支持；若患者上消化道有出血状况，需在其没有明显出血指证时启动EN；

D、患者若存在急性肝衰竭，无论患者是否采取了护肝措施，均应采取低剂量的EN进行支持。

5.2 肠外营养(PN)支持

5.2.1 只有在任何提升EN耐受程度的方式都尝试过后，仍无法进行EN支持，才考虑开始进行PN；

5.2.2 患者若需进行PN支持(EN不耐受等情况)，需进行个体化的PN方案制订及风险评估；

5.2.3 如无条件进行全合一(All in One，AIO)输注，可以单瓶脂肪乳加葡萄糖进行慢速串输，同时监测肝酶，若发现Alt＞100，更换AIO进行输注。

5.2.4 PN方案制订：

A、患者蛋白质的供给逐步缓慢提升至1.3g/kg/天；

B、葡萄糖的输注不应超过5mg/kg/min；

C、脂肪乳的输注不应超过1.5g/kg/天，并应根据患者的耐受情况进行调整；

D、关于谷氨酰胺的使用：对于不稳定及复杂的重症患者，尤其是存在肝肾功能衰竭的患者，PN中不应加入谷氨酰胺二肽；

E、关于鱼油/OmegaＧ3脂肪乳的使用：可以在配方中添加鱼油( 0.1－ 0.2g/kg/天)；

F、每日应在PN中添加微量元素及维生素，尤其注意维生素B1的补充；

G、应关注患者的电解质平衡，如有可能，建议对患者至少在第一周每天进行离子浓度测定(尤其是钠.镁.磷的补充)；

(1)PN的能量需求及总液体量应根据患者个体化进行指定：总能量每日25－30 kcal/kg，总液量每天40－60mL/kg。

6、营养支持的监护

由于EN与PN在实施过程中均存在一定的不良反应(并发症)，因此，在开始营养支持后，对患者生命体征.病理生理状态进行监测是必要的。对于重症患者，会对其常规监测生命体征。在其生命体征尚不稳定，或血液动力学不稳定的情况下，不可过早给予EN或PN支持。

6.1 EN患者

6.1.1 肠内营养的并发症主要有胃肠道并发症.代谢并发症及置管相关并发症；6.1.2 在给予EN的患者中，应密切关注其胃肠道功能(如监测胃残留量，记录每日出入量等)，患者一旦发生腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状时，应考虑对EN制剂进行加热后管饲，或更换EN制剂等方式对EN进行调整；

6.1.3 对于代谢并发症，常见症状是脱水及高血糖，应密切监测患者电解质(尤其是钙、磷等)血糖水平，并注意补充维生素及微量元素；

6.1.4 采用管饲时，应注意对管路的常规维护(每日更换输注管及肠内营养容器，喂养管的冲洗等)，避免感染和移位的发生。

6.2 PN患者

6.2.1 长期接受PN的患者应常规监测血糖.血常规.凝血指标及肝肾功能；

6.2.2 患者进入ICU后的头两天内应密切监测血糖(每4h)，若血糖超过1 0mmol/L，应给予胰岛素输注；

6.2.3 在患者进入ICU的第一周，应至少每日监测电解质(尤其是钠、镁及磷)；在患者进行PN支持后，若有出现低磷血症，应及时补充，并于每2小时监测，以避免再喂养综合症的发生；

6.2.4 患者若已发生再喂养综合症状，需对其能量摄入进行限制4８小时，随后再缓慢提高能量供给，直至满足需求；

6.2.5 若对患者采用串输方式进行PN支持，需监测患者脂肪廓清能力，以免发生脂肪超载；

6.2.6 PN营养液的配制应依照相关规定在PIVAS内进行统一配制，并注意做好各区域消毒和人员进出管理，以做好疫情控制。

7、新型冠状病毒重症营养支持应注意的地方

新型冠状病毒重症患者由于其病原体的特殊性，与一般重症肺炎存在差异，在临床上进行营养支持应特别注意如下原则：

7.1 在早期确诊感染无症状时，可直接增加EN 500kcal，采用经口或鼻饲给予，对增加抵抗力具有作用；

7.2 正在接受ECMO治疗.开胸手术的患者必须进行EN支持；

7.3 病情加重进入ICU后，24－48小时若血流动力学稳定，考虑继续鼻饲给予EN，每日q3h，30－50mL/次；第一天200－300mL，随后每日逐步加量，3－5天后达到能量需求.(如有条件，可选用EN泵或EN滴注)；

7.4 若患者已发生急性呼吸衰竭，不使用高脂/低糖的特殊配方，以期减少CO2的产生；若有条件，建议使用高能量密度的EN制剂；

7.5 新型冠状病毒重症患者尤其应密切监测血磷水平，必要时补充磷酸盐；

7.6因PN方式可能加重肺水肿等症状，因此不首选PN；按照5.2中(1)下进行风险评估后仍需PN支持，可首先选择三腔袋产品(1440mL)，并添加微量元素及维生素、电解质进行慢速输注；

7.7 PN营养液的配制应遵循新型冠状病毒肺炎PIVAS清洁调配要求。

8、总结

新型冠状病毒传染性极强，尽管经过积极治疗后，治愈出院患者数目上升，但对于重症及危重症患者而言，降低死亡率仍是目前的首要任务.在此过程中，需要对患者的营养状况进行重视，以防止由于营养风险导致多器官功能衰竭的发生率升高，对临床治疗造成困难.本文对重症及危重症患者的营养支持进行了总结，并提出建议，充分考虑了实用性和可操作性，对于全国医疗机构中，抗击新型冠状病毒感染疫情具有一定的参考意义。